我等共同推选　　　　　　为我方参加诉讼的代表人，其诉讼行为，对全体推选人（或单位）发生效力。

　　　　特此证明。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　推选人（或单位）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

附：代表人住址：

　  　　　电话：

注：1、本件供民事、行政案件的共同诉讼当事人推选代表人参加诉讼时使用。

　　2、本件由全体推选人（单位）签名或盖章后递交人民法院。